BORANG PERAKUAN PENDAPATAN
BAGI IBU/BAPA YANG TIADA PENYATA GAJI
UNTUK
TAHUN ____________
NAMA PENUH : _______________________________________
NO KAD PENGENALAN : _______________________________________
NAMA MURID :
_______________________________________
KELAS / TINGKATAN :
_______________________________________
HUBUNGAN DENGAN MURID :
_______________________________________
ALAMAT IBU/BAPA/PENJAGA :
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
PEKERJAAN BAPA/PENJAGA :
_______________________________________
PEKERJAAN IBU/PENJAGA :
_______________________________________
DENGAN INI SAYA MENGAKU BAHAWA PENDAPATAN
PURATA SAYA ADALAH SEBANYAK
RM ________________________SEBULAN
………………………………….
Tandatangan
Ibu/Bapa/Penjaga Tarikh…………………………
PENGESAHAN
Saya dengan
ini mengesahkan bahawa pendapatan yang dinyatakan di atas adalah munasabah dan
benar berdasarkan pengetahuan saya.
……………………………………….
Tandatangan
Nama :__________________________ ________________
Jawatan Rasmi :_______________________ Cop Rasmi
Tarikh :_______________________
* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Majikan /
Jaksa Pendamai (JP) / Penghulu /
Ketua Kampung /AJK PIBG